Стандарты в стоматологии: все «за» и «против»

14
Фото © Shutterstock
Фото © Shutterstock

Стандарты в стоматологии – это та животрепещущая тема, активное обсуждение которой не прекращается уже несколько лет. Она затрагивает интересы различных групп людей, появляется в тематических докладах, публикациях, фигурирует в разговорах врачей и руководителей клиник. Результатом подобных дискуссий становится улучшение качества оказываемых услуг, повышение ответственности специалистов за выполненную работу, укрепление престижа стоматологии в целом.

И, конечно же, большинство руководителей клиник понимают, что, помимо прибыльности дела, важной составляющей успешного предприятия является жесткий контроль качества предоставляемого сервиса, без которого невозможно развить здоровую конкуренцию, удержать поток пациентов и не утопить свой бизнес в море бесконечных рекламаций.

Неверное понимание стандартов в стоматологии 

Пытаясь привести к некоему стандарту сферу стоматологических услуг, важно при этом не превратить сам процесс лечения в набор шаблонных действий. Необходимо понимание данного факта и его принятие.

Далее следует разобраться в том, что мы подразумеваем, когда ведем речь о стандартах в стоматологии: мы говорим о качестве лечения, присущих процессу свойствах или мы имеем в виду кипу бумажных документов, в которых содержатся определенные наставления?

Как ни странно, но многие люди от профессии, обсуждая вопрос стандартизации, продвигают идею о том, что стандарты – это все же документы. Однако в них зачастую нет указаний на стандарты как таковые, т.е. не содержится заданного образца. Как правило, набор документов, о которых идет речь, состоит из:

  • протоколов ведения больных;
  • технологических руководств, в разработке которых приняли участие авторы тематических материалов и методик лечения;
  • алгоритмов, по которым проводятся консультации и консилиумы.

Протокол оказания стоматологической помощи содержит в себе описания диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, целью которых является излечение конкретной болезни и достижение результата, соответствующего заданным критериям. Он также служит нормативным документом ведения пациента.

Полное собрание протоколов – важнейшая составляющая такого понятия, как «качество лечения». Документ включает описания порядка 250 клинических картин патологий, встречающихся в различных сферах стоматологии: терапии, хирургии, ортодонтии, ортопедии, пародонтологии. В типичном оформляемом протоколе содержится информация о: клинической форме болезни и ее диагностических критериях (клинических и процедурных), лечебных мероприятиях (основных и дополнительных), типовых рекомендациях больным, условиях диспансеризации (наблюдение у лечащего врача), вероятных результатах (при эффективном либо неэффективном лечении), критериях эффективности проводимого лечения.

Учитывая вышеизложенное, можно ли данный протокол принять за один из стандартов стоматологии, содержащий образец, на которой следует ориентироваться? Очевидно, что нет. В этом документе лишь фиксируются перечни типичных проявлений патологий, манипуляции, критерии, по которым в дальнейшем определяется эффективность проводимого лечения. Соответственно, реестр не может являться стандартом. В любом протоколе содержатся наиболее существенные выжимки профессиональных знаний, имеющие отношение к конкретному заболеванию, к примеру, начальному кариесу коренных зубов или пародонтиту. Тезисы из учебных пособий, встречающиеся в протоколах, также сложно назвать стандартом.

Алгоритм – последовательность выверенных, заранее продуманных, максимально лаконичных действий, нацеленных на достижение определенного результата.

Алгоритм является важной составляющей качественно проводимого стоматологического лечения. Он позволяет упорядочить действия, выполняемые врачом и ассистентом, заострить их внимание на определенных этапах осуществляемых манипуляций или на взаимодействии с пациентом. Алгоритм можно прописать практически для любой ситуации: консультация, консилиум, работа с панорамным компьютерным снимком. Также можно алгоритмизировать аспекты, касающиеся процесса оказания различных платных услуг: обслуживание пациента, предоставление ему документов, связанных с лечением, информационная поддержка больного, изучение договора, прейскуранта цен на услуги клиники и др.

Вопрос в другом: можно ли приравнивать алгоритм к стандарту? Ответ будет отрицательным. Под алгоритмом мы понимаем последовательность действий, стандарт же – это некий эталон и все, что с ним связано. Действия по заданному алгоритму могут способствовать достижению стандарта, однако понятия эти не тождественны.

В свою очередь, различные документы, описывающие методику лечения, использование тех или иных материалов, диагностических средств и проведение обследования также имеют свое функциональное значение и специфику применения. Однако, следуя тем же методическим указаниям, врач должен использовать творческий подход в терапии, а значит, к стандартам это тоже не имеет никакого отношения.

Говоря о стандарте и процессе стандартизации, напрямую влияющих на качество лечения, нужно отталкиваться и от такого понятия, как «качество».

Качество – объективный или субъективный уровень соответствия чему-либо заданному.

Если переключиться на то, как понятие качества трактуется в медицинской сфере, то объективным соответствием заданному будут правила оказания медицинской помощи.

Медицинские правила – нормы, стандарты, профессиональные требования, нравственные и моральные принципы, соблюдаемые в процессе лечения.

Список правил легко воспроизвести, основываясь на истории развития медицинской науки, на ее философских аспектах, а также руководствуясь здравым смыслом:

  • не навредить больному;
  • сохранять и поддерживать здоровье пациента, делая при этом все возможное;
  • соблюдать меры безопасности;
  • при лечении больного принимать во внимание его жалобы и объективные данные о том, что его беспокоит;
  • действовать только согласно медицинским показаниям и противопоказаниям;
  • лечить действиями, лекарствами и словами;
  • бережно относиться к психике больного;
  • в процессе лечения оставаться в поле своей компетенции;
  • уважать пациента как личность и др.

Ниже будут перечислены современные правила в стоматологии, положительно влияющие на качество оказываемой медицинской помощи:

  • оказывать стоматологическую помощь в полном объеме и спектре;
  • собирать консилиум (если того требуют медицинские показания);
  • проводить гигиеническую чистку перед началом любого лечения;
  • объяснять больному связь между показателями соматики и состоянием полости рта;
  • при любом лечении руководствоваться панорамным снимком;
  • обязательно проводить компьютерную томографию (в случаях, когда это необходимо);
  • составлять рекомендуемый план лечения и неукоснительно ему следовать;
  • разрабатывать индивидуальный профилактический план;
  • проводить контрольные осмотры после лечения сложных заболеваний и сложных лечений с трудно прогнозируемыми итогами;
  • разъяснять больному положительные моменты при применении новых материалов и технологий (в сравнении с уже существующими методами);
  • предупреждать пациента о возможном чувстве дискомфорта после лечения и объяснять порядок действий при его возникновении;
  • незамедлительно оказывать больному медицинскую помощь при жалобах на дискомфорт;
  • определять гарантии и аспекты гарантийных услуг.

Субъективные факторы, оказывающие влияние на качество проводимого лечения, можно выявить следующие:

  • потребности клиентов;
  • представления пациентов о возможностях врачей, проводящих лечение;
  • личные установки владельца клиники, касающиеся качества лечения, осуществляемого специалистами.

Кто разрабатывает стандарты для стоматологии

В ФЗ № 323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывается, что ответственность за выработку и внедрение стандартов качества осуществляемого лечения, а также контроль их соблюдения ложится на федеральные органы государственной власти и управления.

Комиссия, занимающаяся вопросами внедрения стандартов в сферу стоматологических медицинских услуг, действует с 09.09.2013 г. (в соответствии с решением СтАР), однако работа в данном направлении продвигается медленно, что связано с рядом возникающих трудностей.

Предпринимаются попытки улучшить ситуацию локально, чтобы оправдать уже запущенную кампанию. Результатами таких «улучшений» можно считать появившиеся «территориальные стандарты», что явно идет вразрез с самой идеей стандартизации: создать единые образцы и критерии оценки стоматологического лечения. Клиники тоже не отстают от зародившейся тенденции и берутся за внедрение собственных стандартов стоматологии в частной медицине, что порой приводит к весьма комичным результатам и появлению строгих стандартов, гибких стандартов, стандартов для молодых врачей и т.д. Иные руководители умудряются стандартизировать различные степени качества проведенного лечения (отличный результат, удовлетворительный, неудовлетворительный), описывая каждую согласно неким показателям.

Если этот пагубный процесс продолжится, то вполне может возникнуть ситуация, когда количество принятых стандартов будет соответствовать количеству действующих в России стоматологических клиник.

Руководители некоторых медицинских учреждений в добровольно-принудительном порядке возлагают ответственность за подготовку данных документов на наиболее продвинутых специалистов. Гигиенические стандарты в одной из клиник, к примеру, разрабатывала сотрудница, проявлявшая наибольшую активность в текущей деятельности. В описанных случаях качество итоговых документов будет зависеть от профессионализма врача, накопленного им опыта, уровня интеллекта и, если так можно выразиться, от степени зрелости составителя как личности. Для медицины ситуация складывается более чем абсурдная – специалист самостоятельно готовит стандарты, которыми впоследствии будет руководствоваться при осуществлении лечения.

Все эти подходы в корне неверны. Стандарты лечения в стоматологии – это собранные и переработанные максимально эффективные методики терапии зубов. При этом учитываются научные изыскания, международная практика, мнения экспертов в области стоматологического лечения и национальная специфика. В РФ подготовка и применение медицинских стандартов официально регулируются Министерством здравоохранения и социального развития согласно изданному приказу № 410н от 11.08.2008 г.

Ниже приведен список действующих стандартов оказания медицинской помощи в стоматологии, содержание которых не вызывает вопросов:

  1. Стандарты, касающиеся подготовки врача – его профессионализм, умение и навыки, подтвержденные определенным перечнем документов (дипломом о профессиональном образовании, квалификационными сертификатами и др.).
  2. Стандарты, указывающие на список медицинских и правовых документов, гарантирующих соблюдение прав медицинского персонала и пациентов – правила ведения пациента, перечни и др.
  3. Стандарты, описывающие то, каким образом должно быть оформлено рабочее место стоматолога, ассистента и прочего медперсонала, участвующего в оказании медицинской помощи.
  4. Стандарты, описывающие то, каким образом следует использовать лечебные материалы, лекарственные препараты, инструменты, приборы, стоматологические и рентгеновские установки.
  5. Стандарты пользования помещениями – требования по санитарному содержанию помещений, эпидемиологические требования, соблюдение которых гарантирует безопасность пребывания сотрудников и пациентов в помещениях медицинского назначения.

А нужны ли вообще эти специфические медицинские стандарты в стоматологии?

Строгое следование правилам может привести и к обратной ситуации, когда качество лечения падает. Это происходит потому, что врач, слепо выполняющий требования стандартов оказания помощи в стоматологии, перестает мыслить творчески, что недопустимо в конкретных нетипичных ситуациях. Такой подход позволяет специалисту пользоваться универсальной отговоркой: «Моей вины в том, что лечение не дало желаемых результатов, нет, потому что я действовал согласно принятым нормам».

Это может способствовать тому, что врач, вместо того, чтобы оказывать медицинскую помощь, делая при этом все возможное (как значится в правилах, описанных выше), начнет прикрываться стандартами в стоматологии. Некоторым специалистам внедрение этих документов только сыграет на руку, ведь на них удобно будет ссылаться в случае, когда некачественное лечение приведет к разбирательствам.

В практике уже известны подобные ситуации. Рассмотрим некоторые из них.

Перед тем как начать лечение 46 зубного канала, врач сделал проводниковую (торусальную) анестезию. На следующем приеме (спустя день) больная сообщила, что чувствует дискомфорт: не может полностью открыть рот, испытывает боль в процессе глотания, неприятные ощущения при приеме пищи. Осмотр установил предполагаемые причины описанной симптоматики: при введении анестезии иглой была травмирована медиальная крыловидная мышца, образовалась гематома.

Врач правильно выполнил процедуру введения анестезии проводниковым методом, данное действие также было описано в амбулаторной карте пациента. Вопрос заключается в том, какие стандарты необходимо применить для оценки действий специалиста, чтобы уладить возникший конфликт?

На приеме находилась пациентка со сложной формой диабета. Лечение зубов привело к госпитализации, в чем она обвинила стоматолога. Ситуация явно неоднозначная, требующая досконального разбирательства. У врача на этот счет обычная отговорка: действовал согласно стандартам, своей вины в случившемся не признает.

Его версию событий никто не отрицает. Однако в подобном нетипичном случае специалисту, перед тем как начать лечение, следовало бы проконсультироваться с эндокринологом, тщательно продумать этапы терапии, правильно распределить нагрузку на организм пациентки, следить за ее состоянием в процессе оказания медицинской помощи, анализировать и реагировать на любые изменения в клинической картине.

Препарат-анестетик, вводимый женщине, содержит адреналин, который мог блокировать действие инсулина. Помимо всего прочего, лечение не ограничилось терапией, была проведена сложная хирургическая операция, следствием которой могло стать увеличение содержания сахара в крови больной.

Рассмотрим пример другого типа, когда показатели качества лечения могут быть установлены при нарушении медицинских правил, описанных нами выше. Для беременной женщины изготовили ортопедическую конструкцию, которую она вряд ли бы смогла использовать по прошествии определенного времени, что связано с ожидаемыми изменениями, происходящими в полости рта на фоне общей перестройки организма. Гигиенист сообщила пациентке, о том, что нижнюю «восьмерку» слева нужно удалять, так как ее неудобно чистить. Это, однако, здоровый зуб, не доставляющий женщине дискомфорта. Совет, данный специалистом, с объективной точки зрения не обоснован и не щадит пациента. Терапевт взялся за реставрацию зуба и провел ее согласно принятым стандартам. Позднее выяснилось, что зуб все же придется удалить, так как он мешает установке ортопедической конструкции и не годится в качестве опоры для нее. В данном случае врач либо вышел из зоны своей компетенции, либо решил подзаработать, при этом навредив пациенту.

Анализируя примеры из практики, описанные выше, можно смело говорить о том, что стандарты медицинской помощи в стоматологии – это не главный критерий оценки качества осуществляемого лечения. Намного важнее медицинские правила и постулаты «Не причинять вреда» и «Приносить пользу».

В современной стоматологии действует множество требований, о которых мы говорили выше. И они должны неукоснительно соблюдаться врачом. Но когда речь заходит о следовании пациентов данным правилам, то тут все оказывается не так просто. Многие люди их отвергают и сопротивляются необходимости их соблюдения. К примеру, пациенты отказываются от гигиенической чистки перед началом лечения, отказываются придерживаться намеченного плана лечения, не соглашаются на панорамные и компьютерные снимки.

Абсурдность ситуации заключается в том, что стоматологу приходится доказывать действенность данных правил и чрезмерную важность их соблюдения. Множество врачей не могут решить эту психологическую проблему, в результате чего снижается качество проводимого ими лечения. Из чего можно сделать вывод, что не только стандарты в стоматологии определяют качество лечения, но также и следование специалистов современным правилам в стоматологии и их умение убедить своего пациента не игнорировать данные постулаты.

Международные стандарты в стоматологии, которые нужно брать на вооружение

Положительные изменения в структуре хозяйствования стоматологических клиник приводят к тому, что стандартизация элементов, считавшихся ранее второстепенными, обретает новый смысл, и они оказываются чрезвычайно важными в общей цепочке лечения зубов. Это управление и осуществление надзора за качеством оказываемых услуг, обеспечение стоматологических технологий на организационном уровне, контроль медицинских, кадровых и экономических ресурсов, разработка оценочных стандартов.

Данные элементы поддаются процессу стандартизации в более динамичном темпе, а соответственно, их реализация и учет адекватнее коррелируют с работой стоматологов, руководителей клиник и общей деятельностью лечебно-профилактических учреждений в условиях современного рынка. Процесс стандартизации здесь также включает в себя создание организационной структуры стоматологической клиники, подготовку и аттестацию кадров. В рамках данного процесса происходит определение условий сотрудничества и специализации труда. В дальнейшем стандарты в стоматологии, описывающие организационные элементы и позволяющие клинике успешно проходить аккредитации, определят структуру управления и ее организационную составляющую.

В российских лечебных учреждениях в последнее время наметилась тенденция на более частое использование материалов, оборудования, лекарственных средств, страной происхождения которых являются экономически развитые страны. Это обусловлено тем, что все больше и больше клиник старается следовать международным стандартам. В связи с подобной модернизацией стоматологической сферы в России, а также в связи с условиями, продиктованными современным рынком, происходят изменения в процессах, выполняемых медперсоналом, соответственно, и функции медицинских работников также меняются. Меняется психология врачей: они более ответственно подходят к вопросу оказания медицинской помощи пациенту, повышается уровень их ответственности за результаты конкретного лечения. Все это ведет к тому, что специалисты стараются действовать согласно международным стандартам, которые нацелены на снижение степени риска при оказании медицинских услуг.

Принятие международных стандартов в стоматологии оказывает положительное влияние на экономическое и правовое мышление медперсонала. Также эта система документов позволит руководителям клиник стимулировать деятельность чиновников, побуждая последних создавать адекватную законодательную основу, регулирующую работу лечебных учреждений, организовывать проведение мероприятий, нацеленных на популяризацию идеи первичной профилактики основных стоматологических заболеваний. Подобные меры изменят и социально-психологические отношения между врачом и пациентом, будут способствовать росту имиджа стоматолога в глазах людей и уважения к нему.

Комиссия, учрежденная СтАР, состоящая из пяти групп высококвалифицированных врачей, ведет работы по стандартизации стоматологической сферы, учитывая опыт оказания подобных услуг в развитых странах и опираясь на принятые международные стандарты. Всего деятельность осуществляется по принятию 80 профессиональных стандартов: каждому разделу стоматологии соответствует 15-17 документов. Это стандарты детской стоматологии, стандарты терапевтической стоматологии и др.

Процесс стандартизации затрагивает не только региональные или национальные интересы. Это международный процесс интеграции производства стандартизированных товаров и услуг. Вопросы стандартизации и формирования серий международных стандартов качества, касающихся различных сфер деятельности человека, рассматривает международная организация стандартизации – ИСО (ISO) («isos» в переводе с греческого – «равный»). Принимаемые ею стандарты сегодня успешно интегрируются в российские ГОСТы, которые, в свою очередь, регулируют деятельность многих отраслей народного хозяйства, в том числе и здравоохранения.

Технический комитет ИСО/ТК 106 «Стоматология» был основан в 1962 г. Цель его деятельности – стандартизировать специализированную терминологию, методы испытаний и технические требования ко всем технологическим элементам и расходным материалам, которые используются в стоматологической сфере. Сегодня из всех технических комитетов ИСО данный комитет наиболее активно прорабатывает указанные выше направления.

Согласно публикациям, освещающим деятельность ИСО/ТК 106, на сегодняшний день в сфере стоматологии разработаны и действуют 102 стандарта, восемь пребывают на этапе разработки проекта международного стандарта, еще 14 находятся в стадии проекта комитета. Перед ИСО/ТК 106 ставится все больше и больше новых задач, требующих подготовки документов. Связано это с повышением уровня потребности стоматологической сферы в стандартизации своих функций.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Всемирная стоматологическая федерация (FDI), Федераций европейской стоматологической промышленности (FIDE) также принимают косвенное участие в работе ИСО/ТК 106: комитет согласовывает с ними свою деятельность.

ИСО/ТК 106 активно работает со следующими аспектами стандартизации:

  • терминологией;
  • стоматологическими материалами и реагентами (используемыми при пломбировании, восстановлении зубов, осуществлении гигиены рта, при создании зубных протезов, имплантационных материалов и т.д.);
  • стоматологическими устройствами, инструментами и оборудованием;
  • оценкой биологической совместимости материалов и стоматологического оборудования;
  • документацией в стоматологической сфере.

Каждую из этих областей охватывает одна или несколько рабочих групп. Если обобщить направление деятельности ИСО/ТК 106 и сформировать его некую глобальную цель, то это будет создание базы стандартов, предъявляющей самые жесткие требования к качеству оказываемых услуг и всецело охватывающей все без исключения аспекты деятельности стоматологического кабинета.

Программа работ технического комитета ИСО/ТК 106:

Терминология

Стандартизация терминологии является залогом успешного общения специалистов из разных стран. Именно поэтому данный аспект так важен. Работа по стандартизации терминов ведется постоянно и не прекращается, так как каждый день появляются новые понятия и определения, требующие приведения к международным стандартам. Не запутаться в принятой терминологии помогает стоматологический словарь, подготовленный и постоянно дополняемый ИСО/ТК 106. Словарь состоит из 5 частей: ИСО 1942-1 «Общие и клинические термины», ИСО 1942-2 «Стоматологические материалы», ИСО 1942-3 «Стоматологические инструменты», ИСО 1942-4 «Стоматологическое оборудование», ИСО 1942-5 «Термины, связанные с испытаниями».

Кодирование и обмен информацией

Цифровое обозначение разработано для вращающихся стоматологических инструментов. Принята система кодирования, позволяющая дать оценку состоянию полости рта. Создана система кодировки для обозначения материалов, используемых в стоматологии, и применяемых процедур. Все эти разработки также нацелены на облегчение процесса обмена информацией и обеспечение совместимости систем обозначений и сокращений.

Стоматологические материалы и реагенты

Ведется разработка новых методик тестирования стоматологических материалов и реагентов, применяемых при пломбировании и восстановлении зуба (окись цинка, различные стоматологические цементы, амальгама, ртуть, пломбировочные материалы на основе смол, пломбировочные материалы для работы с кавернами, трещинами и др.). Также постоянно пересматриваются уже действующие стандарты, при необходимости вносятся изменения.

Отдельно разрабатываются стандарты для эластичных материалов и прочей продукции, используемой в ортодонтологии, для составов, применяемых для гигиены полости рта, а также требования к тестированию различных зубных паст.

Материалы для зубных протезов

Ведется разработка технических требований и методов тестирования для следующих позиций:

  • керамика для зубных протезов;
  • сплавы, применяемые в стоматологии;
  • материалы для создания слепков;
  • литейные сплавы на базе благородных металлов;
  • синтетические смолы для зубного протезирования;
  • упругие материалы, используемые в создании внутренней поверхности съемных зубных протезов;
  • полимеры для основы зубных протезов;
  • смеси для литья по образцам и металлические материалы;
  • воски и фарфор, применяемые в стоматологии.

Проводятся тестирования на устойчивость цвета, стойкость к коррозии и износостойкость.

Зубоврачебные инструменты

Стандартизации подлежат требования к методам тестирования, предъявляемые к различным стоматологическим инструментам и к их размерам: ручной инструмент, зубной вращательный инструмент, инструмент для корневых каналов, оправки и ампульные шприцы.

Стоматологическое оборудование

Разрабатываются документы, содержащие требования, предъявляемые к стоматологическим креслам, стульям для стоматологов, системам освещения, применяемым в стоматологической хирургии и т.д. Стандартизации подлежит практически весь спектр оборудования, используемого специалистами в их работе.

Устройства для гигиены рта

Стандарты создаются к требованиям, предъявляемым к зубным щеткам, устройствам, работающим от элементов питания и другим приборам, назначение которых заключается в обеспечении гигиены полости рта.

Имплантационные материалы

Разрабатываются стандарты, предъявляющие требования к биологической совместимости материалов, методам механического тестирования, техдокументации, описывающей стоматологические имплантанты и др.

Последние десять лет стандарты ИСО/ТК 106 внедряются в России довольно успешно. Стоматологическая сфера – наиболее подходящее направление, где применение стандартов ISO и принятие их как государственных оправдано и перспективно. ИСО/ТК 106 запущено порядка 14 тысяч различных документов. Национальных стандартов в России существует более 20 тысяч, из них лишь 2 тысячи являются, в том числе, и международными, что составляет чуть более 14% от их общего количества. 8% госстандартов отвечают требованиям международных документов. Если же говорить о стоматологии, то картина здесь вырисовывается несколько иная. В российской стоматологии действует 64 государственных стандарта, из них 24 (порядка 27%) одновременно являются и международными.

Особенности работы и структура ИСО/ТК 106 дают надежду на то, что уже в скором будущем появится возможность подбирать оборудование и материалы для стоматологической клиники в соответствии с международными стандартами. Именно поэтому российские специалисты в обязательном порядке должны участвовать в подготовке данных документов и помогать внедрять их в российскую практику – затраты окупятся довольно быстро.

Читайте в ближайших номерах журнала "Генеральный Директор"

    Читать>>>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Школа руководителя

      Школа руководителя

      Проверьте свои знания и приобретите новые

      Записаться

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...

      

      Доставка новостей@

      Оформите подписку, чтобы не пропустить свежие новости

      150 000 + ваших коллег следят за нашими новостями





      © 2011–2016 ООО «Актион управление и финансы»

      Журнал «Генеральный Директор» –
      профессиональный журнал руководителя

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Генеральный Директор». Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      
      • Мы в соцсетях
      Зарегистрируйтесь на сайте и продолжите чтение! Это бесплатно и займет всего минуту!

      Вы сможете бесплатно продолжить чтение этой статьи, а также получите доступ к сервисам на сайте для зарегистрированных пользователей:

      • методики, проверенные на практике
      • библиотека Генерального Директора
      • правовая база
      • полезные подборки статей
      • участие и просмотр вебинаров

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Зарегистрируйтесь на сайте и документ Ваш! Это бесплатно и займет всего минуту!

      Вы сможете бесплатно скачать документ, а также получите доступ к сервисам на сайте для зарегистрированных пользователей:

      • методики, проверенные на практике
      • библиотека Генерального Директора
      • правовая база
      • полезные подборки статей
      • участие и просмотр вебинаров

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль